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Impiego dei beta2-agonisti nella broncopneumopatia cronica ostruttiva

La broncopneumopatia cronica ostruttiva ( BPCO ) è una malattia lentamente progressiva, generalmente irreversibile, caratterizzata da limitazioni del flusso respiratorio.

Il NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) e le lineeguida GOLD ( Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease ) raccomandano l’aggiunta di un LABA ( beta2-agonista a lunga durata d’azione ) ad un SABA ( beta2-agonista a breve durata d’azione ) quando è diagnosticata la forma moderata di broncopneumopatia ostruttiva ( es. FEV1 compresa tra 50% e 80% ), e l’aggiunta di un corticosteroide nella forma grave ( es. FEV1 minore o uguale al 50% e ripetute esacerbazioni ).

Tuttavia, è stato riscontrato che nella maggior parte dei pazienti a cui è prescritto un LABA, viene aggiunto un corticosteroide; ciò indica che in molti casi il corticosteroide viene impiegato prima di quanto raccomandato dalle lineeguida.

I due beta2-agonisti a lunga durata d’azione attualmente autorizzati in Gran Bretagna nel trattamento della BPCO sono il Salmeterolo e il Formoterolo.
Entrambi possono essere impiegati in monoterapia o in associazione ad un corticosteroide, rispettivamente Fluticasone e Budesonide ).

L’Agenzia MHRA ( Medicines and Healthcare products Regulatory Agency ) ha recentemente completato una revisione sull’uso dei LABA, sia in monoterapia che in terapia combinata con i corticosteroidi, nel trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Dall’analisi della letteratura è emerso che:

a) la combinazione di un LABA con un corticosteroide presenta maggiore efficacia rispetto alla monoterapia con solo LABA o con solo corticosteroide;

b) il grado di beneficio addizionale della combinazione LABA e corticosteroide rispetto al solo LABA è risultato variabile e non sempre clinicamente significativo. Un convincente beneficio aggiuntivo della terapia di combinazione è stato tuttavia visto nella riduzione dell’incidenza di esacerbazioni;

c) Un significativo beneficio aggiuntivo della combinazione LABA e corticosteroide non è stato dimostrato per forme più lievi di malattia, e i corticosterodi non dovrebbero essere introdotti precocemente in terapia come raccomandato dalle lineeguida;

d) In termini di efficacia, nessuna chiara relazione dose-risposta è stata mostrata per i LABA o per i corticosteroidi. Ad oggi nessun trattamento è stato mostrato influenzare l’accelerato declino della funzione polmonare che è caratteristico della BPCO, sottolineando le limitate opzione di trattamento in questa popolazione di pazienti.

Effetti indesiderati sono stati riportati dopo terapia con LABA o con l’associazione LABA e corticosteroidi. Tuttavia la loro incidenza dovrebbe essere considerata nel contesto dei pazienti, molti dei quali hanno infiammazione sistemica e diverse condizioni co-esistenti ( tra cui la malattia cardiovascolare ).
Nonostante questo non è chiaro se il trattamento con un corticosteroide nella BPCO, da solo o in combinazione con un LABA, aumenti in modo significativo il rischio di polmonite ( sebbene negli studi clinici non sia stato riscontrato un aumento dell’incidenza di mortalità dovuta a polmonite ).
Nello studio TORCH, la probabilità di polmonite è stata del 19.6% nel gruppo trattato con Salmeterolo e Fluticasone e 18.3% nel gruppo solo Fluticasone, contro il 12.3% del gruppo placebo. Nessun incremento del rischio di polmonite è stato osservato con il solo Salmeterolo ( 13.3% ).
Sebbene i beta2-agonisti possono causare eventi avversi cardiaci, nessun forte segnale di un aumentato rischio è stato identificato nella revisione compiuta da MHRA; anche quando i LABA erano prescritti con un diuretico non-risparmiatore di potassio.
Tuttavia, la popolazione di pazienti che partecipa agli studi clinici è ridotta; pertanto il rischio potrebbe essere differente nella pratica clinica. ( Xagena2009 )

Fonte: MHRA – Drug Safety Update, 2009


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